Validez de la tasa de respuesta objetiva como desenlace subrogado de la sobrevida global o calidad de vida en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado / Validity of the objective response rate as a surrogate outcome of global survival or quality of life in patients with locally advanced breast cancer

ANTECEDENTES: El cáncer de mama es el segundo cáncer más común en el mundo v°B° y es el más frecuente en mujeres, por lo que se requiere contar con tratamiento eficaces y seguros para estos pacientes. Para la toma de decisiones en el tratamiento de cáncer de mama se requiere de evidencia sólida de ensayos clínicos aleatorizados y controlados que muestran resultados sobre los desenlaces de relevancia clínica como la sobrevida global (SG) y la calidad de vida. Sin embargo, en la actualidad la evidencia que respalda la eficacia de muchos de los medicamentos comercializados para el cáncer de mama evalúa la tasa de respuesta objetiva (TRO) como desenlace principal, utilizada como un subrogado de SG o calidad de vida. Frente a ello, se requiere evaluar la validez de los desenlaces subrogados utilizados. El objetivo del presente dictamen es evaluar la evidencia científica a la fecha con respecto a la validación de la tasa de respuesta objetiva como desenlace subrogado de la SG o la calidad de vida en cáncer de mama localmente avanzado. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura en la base de datos de la U.S. National Library of Medicine (PubMed/MEDLINE) hasta noviembre del 2017. La valoración de la evidencia se realizó considerando los criterios descritos per Buyse et al. en conjunto con la metodología empleada por el Instituto de Calidad y Eficiencia de la Salud (IQWiG, por sus siglas en alemán Institut für Qualitat und V/irtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) de Alemania. RESULTADOS: No se encontraron estudios que evalúen la capacidad predictiva de la tasa de respuesta objetiva sobre la SG o la calidad de vida. CONCLUSIÓN: No se encontró evidencia científica que valide la capacidad predictiva entre la TRO y sobrevida global o calidad de vida en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado. En consecuencia, no es posible establecer que la TRO sea ur desenlace subrogado de la SG o la calidad de vida en estos pacientes.(AU)

Validez de la sobrevida libre de progresión como desenlace subrogado de la sobrevida global o calidad de vida en pacientes con cáncer de mama localmente avanzado / Validity of progression-free survival as a surrogate outcome of overall survival or quality of life in patients with locally advanced breast cancer

ANTECEDENTES: El cáncer de mama es uno de los cánceres más comunes en el mundo y es el más común en las mujeres. Por ello, se requiere contar con tratamientos eficaces y seguros para dicha condición. Así, para la toma de decisiones en el tratamiento de cáncer de mama es necesario contar con evidencia sólida de ensayos clínicos aleatorizados y controlados que muestren resultados sobre los desenlaces de relevancia clínica para esta condición como los son la sobrevida global (SG) y la calidad de vida. Sin embargo, en la actualidad la evidencia que respalda la eficacia de la mayoría de los medicamentos comercializados para el cáncer de mama evalúa la sobrevida libre de progresión (SLP) como desenlace principal, utilizada como un subrogado de SG o calidad de vida. Frente a ello, se requiere evaluar la validez de este desenlace subrogado. METODOLOGÍA: Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura en la base de datos de la U.S. National Library of Medicine (PubMed/MEDLINE) hasta noviembre del 2017. La valoración de la evidencia se realizó considerando los criterios descritos por Buyse et al., en conjunto con la metodología empleada por el Instituto de Calidad y Eficiencia de la Salud (IQWiG, por sus siglas en alemán Institut für Qualitat und V/irtschaftlichkeit im Gesundheitswesen) de Alemania. RESULTADOS: Se identificó un metaanálisis, el cual no cumplió con los criterios para le validación de la SLP como desenlace subrogado de la SG en el tratamiento de cáncer de mama localmente avanzado. Con respecto a la calidad de vida, no se encontró evidencia que evalúe la capacidad predictiva de la SLP sobre dicha variable para la condición mencionada. CONCLUSIÓN: No se encontró evidencia científica que valide la SLP como desenlace skrogado de la SG o calidad de vida en cáncer de mama localmente avanzado. En consecuencia, no es posible establecer que la SLP sea un desenlace subrogado de la SG o calidad de vida en estos pacientes.(AU)

Radioterapia intraoperatória de tumores de mama / Intraoperative radiotherapy of breast tumors

O objetivo deste relatório é descrever a análise crítica, realizada pelo Núcleo de Avaliação de Tecnologias em Saúde (NATS) do Instituto Nacional de Cardiologia (INC/MS), em parceria com o Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde (DGITS/SCTIE/MS), sobre as evidências científicas de eficácia e segurança da técnica de radioterapia intraoperatória de mulheres submetidas à mastectomia parcial, visando a avaliar a sua incorporação no Sistema Único de Saúde. Contexto: O Câncer de mama nos estádios iniciais sem acometimentos linfático axilar (0, I ou II com N0) pode ser tratado com mastectomia parcial sem esvaziamento axilar associada à radioterapia. A radioterapia intraoperatória em dose única apresenta-se como uma opção de tratamento, substituindo a radioterapia que leva de 5 a 7 semanas. Pergunta: A técnica de radioterapia intraoperatória é mais eficaz e segura do que radioterapia externa conformada tridimensional, em mulheres submetidas à mastectomia parcial. Evidências Científicas: Os dados da literatura demonstram um aumento na recorrência local do tumor em cerca de 2%. O risco relativo estimado de recorrência local da radioterapia intraoperatória, quando comparada à radioterapia externa conformada tridimensional foi de 2,83 (IC95% 1,23-6,51). A radioterapia intraoperatória apresentou melhores desfechos cosméticos e redução na toxicidade grave. Os estudos de qualidade de vida mostraram pequenos ganhos, e os estudos de preferências mostraram uma aceitação de risco de recorrência em 2,3% para o uso radioterapia intraoperatória, frente ao maior conforto na dose única. Considerações Finais: Recomendação forte contra a incorporação. As evidências científicas demonstram um aumento absoluto na recorrência local do tumor em cerca de 2% com a utilização da radioterapia intraoperatória. Ademais, ao refazer o modelo econômico apresentado pelo demandante, o procedimento proposto não seria custo-efetivo para o contexto do SUS. Deliberação Final: Na 48ª reunião, realizada no dia 01 de setembro de 2016, o plenário da CONITEC recomendou a não incorporação da radioterapia intraoperatória como procedimento específico para o tratamento do câncer de mama em estádios iniciais sem acometimento linfático axilar (0, I ou II com N0), em dose única, adjuvante à mastectomia parcial, ressaltando, porém que, conforme incluído na 23ª edição do Manual de Bases Técnicas ­ Oncologia, do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS), o uso de técnica de radioterapia intraoperatória (em dose única e antes do fechamento da ferida operatória) imediatamente adjuvante à exérese do tumor por mastectomia conservadora pode ser autorizada, registrada e faturada conforme explicitado no Manual. Decisão: Não incorporar a radioterapia intraoperatória como procedimento específico para o tratamento do câncer de mama em estádios iniciais sem acometimento linfático axilar (0, I ou II II\tcom N0), em dose única, adjuvante à mastectomia parcial, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 32 publicada no Diário Oficial da União (DOU) nº 183, de 22 de setembro de 2016.

Eficacia y seguridad de bortezomib en pacientes con mieloma multiple recidivante y/0 refractario a uno o más tratamientos previos / Efficacy and safety of bortezomib in patients with recurrent multiple myeloma and / or refractory to one or more previous treatments

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de Bortezomib para su uso en pacientes con mieloma múltiple recidivante y/o refractario a uno o más tratamientos previos. Como antecedente relevante, existe un dictamen emitido por IETSI-ESSALUD sobre el uso de Bortezomib como primera línea de tratamiento en pacientes con mieloma múltiple. Generalidades: El mieloma múltiple es una neoplasia hematológica caracterizada por la proliferación de células plasmáticas que producen inmunoglobulinas monoclonales. Estas células, proliferan en la medula ósea y suelen producir destrucción ósea masiva manifestada por lesiones osteolíticas, osteopenia e incluso fracturas patológicas. Clínicamente suele presentarse con dolor óseo y lesiones líticas, proteínas séricas totales incrementadas, proteínas monoclonales incrementadas en suero u orina, anemia de origen incierto, hipercalcemia e incluso insuficiencia renal aguda o síndrome nefrótico por amiloidosis primaria concurrente. Tecnología Sanitaria de Interés: sobre Bortezomib: Bortezomib es un inhibidor de proteosomas, el primero de su clase, que actúa en la homeostasis proteica celular bloqueando específicamente el proteosoma 26. Este proteosoma 26 es una enzima que se encarga normalmente de catalizar todas las proteínas anormales que son generadas usualmente en el metabolismo. La inhibición de este proteosoma conlleva a apoptosis celular y es por lo tanto un blanco interesante en terapia del cáncer. Estrategia de Busqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto al uso de bortezomib en pacientes con mieloma múltiple recidivante y/o refractario a uno o más tratamientos previos. Las siguientes fuentes han sido revisadas y consultadas: Medline/Pubmed, Trip Database, The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, The Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) de Escocia, The National Guideline Clearinghouse (NCG) de los Estados Unidos, The American Society of Clinical Oncology (ASCO) de los Estados Unidos, The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) de los Estados Unidos. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda y revisión de la evidencia científica actual para la evaluación de la eficacia y seguridad de Bortezomib en pacientes con mieloma múltiple recidivante y/o refractario a uno o más tratamientos previos. Se presenta la información encontrada de acuerdo al tipo de evidencia revisada: Guías de Práctica Clínica (GPC): Se describió la GPC de la Evaluaciones de Tecnologías Sanitarias (ETS): Se encontró una evaluación de tecnología elaborada por la NICE del Reino Unido del año 2007 (Documento TA 129 de la NICE).NCCN Versión 3 del año 2016; Revisiones Sistemáticas (RS) o Meta-análisis: Se encontró la RS de Scott et al., 2016 del grupo colaborativo Cochrane; Estudios Primarios: Se consideraron tres ensayos clínicos pertenecientes a Richardson, et al., 2005, Garderet et al., 2012, Hjorth et al., 2012. CONCLUSIONES: El objetivo del presente dictamen fue evaluar la eficacia y seguridad de Bortezomib para su uso en pacientes con mieloma múltiple recidivante y/o refractario a uno o más tratamientos previos. Esta indicación actualmente no está contemplada en el petitorio de medicamentos. En la bibliografía identificada, existen recomendaciones vigentes para el uso de Bortezomib como tratamiento, o parte del tratamiento, farmacológico para pacientes con mieloma múltiple que han recibido tratamiento (esquemas) previos. Sin embargo la cantidad de evidencia es mucho menor con respecto al uso de este mismo fármaco como primera línea de tratamiento. Se identificó una revisión sistemática Cochrane, la misma que incluyó 3 estudios clínicos aleatorizados cuya población fue compatible con la pregunta PICO del presente dictamen, en donde el sub-análisis de sobrevida global y sobrevida libre de progresión favoreció a bortezomib sobre otros esquemas sin bortezomib. De los 3 estudios identificados solamente un estudio reportó calidad de vida y esta no fue diferente entre los dos grupos de estudio. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI, aprueba el uso de Bortezomib en pacientes con mieloma múltiple recidivante y/o refractario a uno o más tratamientos previos. La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años.

Uso de tirotropina recombinante humana (rhTSH) en rastreo corporal total con radioyodo (131 I), en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides intolerante a la suspención de levotiroxina y con sospecha de recurrencia / Use of recombinant human thyrotropin (rhTSH) in total body tracing with radioiodine (131 I) in patients with differentiated thyroid cancer intolerant to levothyroxine suspension and with suspected recurrence

INTRODUCCIÓN: Antecedentes: El presente dictamen expone la evaluación de tecnología del uso de la tirotropina alfa o tirotropina recombinante humana (rhTSH, por su nombre en inglés) como preparación para realizar un rastreo corporal total (RCT) con radioyodo. Esta evaluación específica para pacientes con sospecha de recidiva de cáncer de tiroides diferenciado, en los que el retiro del tratamiento con levotiroxina no es tolerado. Aspectos Generales: El cáncer de tiroides es el tipo más común de cáncer endocrino y representa menos del 1% de todos los tumores humanos. La incidencia anula de este cáncer varia considerablemente por área geográfica, edad y sexo. Tecnología Sanitaria de Interés: En pacientes en seguimiento posterior al tratamiento de cáncer diferenciado de tiroides y en los que se sospecha recidiva del mismo se sugiere la realización pruebas diagnósticas como el RCT con radioyodo. Para realizar esta prueba en los pacientes mencionados es necesario lograr una elevación de la TSH sérica y promover la captación del marcador en el tejido facilitando su identificación. La tirotropina alfa o rhTSH es una glicoproteína heterodimérica con propriedades bioquíimicas comparables al TSH pituiario humano. La unión de esta sustancia con receptores de TSH en las células epiteliales tiroideas o en tejido tiroideo canceroso diferenciado estimula en éstas la captación de yodo y organización, así como la síntesis y secreción de Tg. METODOLOGÍA: Estrategia de Búsqueda: Se realizó una estrategia de búsqueda sistemática de la evidencia científica con respecto al uso del rhTSH para realizar un rastreo corporal total (RCT) con radioyodo para la detección de cáncer diferenciado de tiroides, intolerante la suspensión de levotiroxina, con sospecha de recurrencia. Se ralizó una búsqueda de estudios en humanos que mostraron evidencia científica en relación a los puntos desarrollados en la pregunta PICO. Se dio preferencia a estudios de tipo meta-análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorizados y ensayos clínicos aleatorizados; así como a guías de práctica clínica de grupos o instituciones relevantes al tema analizado. la bibliografia usada en los artículos seleccionados, así como la inforamación disponible por entes reguladores y normativos como la Food and Drug Administration ( Administración de Drogas y Alimentos, o FDA por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos y, a nivel nacional, la DIGEMID. RESULTADOS: Sinopsis de la Evidencia: Se realizó la búsqueda y revisión de la evidencia científica actual para la evaluación del rhTSH para realizar un rastreo corporal total (RCT) con radioyodo para la detección de cáncer diferenciado de tiroides, itolerante la suspensión de levotiroxina, con sospecha de recurrencia. Se presenta la información encontrada de acuerdo al tipo de evidencia revisada. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada a la fecha (mayo 2016) indica que el rhTSH puede ser utilizado como una opción alternativa a la suspensión de tratamiento reemplazo hormonal tiroideo como preparación para un RCT con radioyodo en los pacientes descritos. Esta opción no ha demostrado un benefício en la precisión diagnóstica del RCT, presentado solo un benefício de corto plazo al disminuir los efectos adversos asociados a la realización de la prueba. Así, si bien la evidencia no es contundente con respecto al uso la rhTSH como una primera opción para la preparación para un rastreo corporal total con radioyodo en los pacientes descritos, esta es útil y corresponde a la única alternativa disponible actualmente como prueba diagnóstica en el caso de los pacientes que no puedan suspender el tratamiento hormonal por falta de tolerancia, definida por el médico tratante, u obras causas médicas que contraindioquen el estado hipotiroideo. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación, aprueba el uso de la tirotropina recombinante humana (rhTSH) como preparación para un rastreo corporal total con radioyodo en pacientes con cáncer diferenciado de tiroides posterior al tratamiento, en los que se sospecha recurrencia y que no puedan suspender el tratamiento hormonal por falta de tolerancia, definida por el médico tratante, u otras causas médicas que contraindiquen el estado hipotiroideo.

Cetuximabe no tratamento do câncer de cabeça e pescoço recidivado/metastático / Cetuximabe in the treatment of recurrent/metastatic head and neck cancer

CONTEXTO: O câncer de cabeça e pescoço envolve um conjunto de localizações variadas dentro das regiões da cabeça e do pescoço. O tratamento do câncer de cabeça e pescoço metastático preferencialmente, quando possível, a ressecção cirúrgica. Os medicamentos mais ativos são o metotrexato, cisplatina, fluorouracil, bleomicina, paclitaxel e docetaxel. Nenhum destes medicamentos resultou em vantagem clínica sobre o tratamento com metotrexato como agente único, que continua a ser o medicamento de escolha para a maioria dos pacientes com doença recidivada ou metastática . No entento, os resultados ainda não podem ser considerados bons. Benefício adicional foi obtido com o uso do cetuximabe. Desta forma, alguns pacientes, poderiam ter outra alternativa com o uso do Cetuximabe (Erbitux®) associado a quimioterapia, com a intenção de aumentar os efeitos do tratamento sobre o cancêr. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Os dois estudos apresentados de eficácia e segurança, são de boa qualidade, e mostram direção de efeito diferentes. O estudo de Burtness et al. (2005) mostra que a associação do cetuximabe a quimioterapia padrão não melhora os resultados de sobrevida global, p=0,21. Já o estudo de Vermoken et al. (2008), mostra que o uso adjuvante do cetuximabe mostra aumento de sobrevida global com aumento, na mediana, de 2,7 meses, HR=0,80, [IC95% 0,64 a 0,99]. CONSIDERAÇÕES FINAIS: A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança do cetuximabe para tratamento do carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço metastático/recidivante é baseado em dois ensaios clínicos, que mostraram resultados diferentes, ambos com nível de evidência 1b na escala de Oxford. Neste sentido, os resultados apresentados pelo estudo de Vermorken et al (24) sugerem eficácia com magnitude de efeito limítrofe e incerto para a efetividade devido aos vieses apresentados e pela falta de mais estudos para aumentar a precisão dos resultados e diminuir o grau de incerteza. Toda a análise e extrapolação dos dados sobre esta tecnologia foi baseada em somente um estudo com comparação à terapia padrão, além disso o SUS já disponibiliza alternativas além do uso da cisplatina. A avaliação econômica apresentada, tem bom desenho e desenvolvimento do estudo, mas foram utilizados dados de um único ensaio clínico. Nessa avaliação econômica houve extrapolação dos dados do custo-efetividade, considerando o horizonte de tempo de mais de 10 anos, entretanto os pacientes com câncer de cabeça e pescoço não alcançam este tempo de sobrevida, deixando assim o grau de incerteza elevado quanto a validade do modelo apresentado. DELIBERAÇÃO FINAL: Considerando que o tratamento proposto não apresenta evidência de superioridade na eficácia (sobrevida global), benefício marginal no desfecho sobrevida livre de progressão, ou doença estável, eventos adversos sérios e custo elevado, os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 07/05/2015 deliberaram, por unanimidade, por recomendar a não incorporação do cetuximabe para o tratamento do câncer de cabeça e pescoço cidivante/metastático. DECISÃO: PORTARIA Nº 23, de 8 de Junho de 2015 - Torna pública a decisão de não incorporar o cetuximabe no tratamento do câncer de cabeça e pescoço metastático no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Terapia hormonal prévia e adjuvante à radioterapia externa no tratamento do câncer de próstata / Prior and adjunct hormone therapy to external beam radiation therapy in the treatment of prostate cancer

CONSIDERAÇÕES: A utilização de hormonioterapia em pacientes que irão submeter-se à radioterapia externa para tratamento de câncer de próstata localizado ou localmente avançado tornou-se a terapia padrão neste cenário clínico. A utilização de esquemas de supressão androgênica foi testada em diferente cenários em ensaios clínicos randomizados (ECR), variando também quanto ao momento de início da terapia, a duração da terapia e o momento de sua utilização, seja neoadjuvante (prévio), adjuvante ou ambos. Há benefício para hormonioterapia adjuvante à radioterapia no câncer de próstata de alto risco, tratamento a ser iniciado concomitantemente à irradiação, resultando em maior sobrevida livre de doença e impacto favorável em mortalidade câncer-específica e global. A duração da hormonioterapia adjuvante pode variar entre 6 - 36 meses, de acordo com a estratificação de risco do paciente e protocolo de tratamento adotado, porém o benefício foi maior nos tratamentos com duração superior a 24 meses. A hormonioterapia prévia à radioterapia pode ser realizada por período máximo de 3 meses quando for indicada, pois não há demonstração de vantagem clínica para uso mais prolongado. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC: Os membros da CONITEC presentes na 31ª reunião ordinária do plenário do dia 04/12/2014, deliberaram por unanimidade por recomendar a incorporação dos procedimentos de hormonioterapia prévia e adjuvante à radioterapia externa no tratamento do câncer de próstata. DECISÃO: PORTARIA Nº 8, de 16 de março de 2015 - Torna pública a decisão de incorporar os procedimentos de hormonioterapia prévia e adjuvante à radioterapia externa no tratamento do câncer de próstata no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS.

Trastuzumabe para tratamento do câncer de mama inicial / Trastuzumab for treatment of initial breast cancer

A DOENÇA: O câncer (CA) de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente no mundo e o mais comum entre as mulheres. A cada ano, cerca de 22% dos casos novos de câncer em mulheres são de mama. Alguns estudos apontam que a agressividade dos tumores se deve ao fato de estarem relacionados ao estrogênio receptor (ER) positivo ou negativo. As variações morfológicas também estão relacionadas ao ER, como por exemplo, os carcinomas medulares com ER-negativos e os carcinomas tubulares e lobulares com ER-positivos. Com relação aos carcinomas medulares, pode-se dizer ainda que eles estão associados às mutações no gene BRCA1 e são mais frequentes em populações de baixo risco, como as japonesas. Por outro lado, os carcinomas tubulares e lobulares têm associação com as mutações do gene BRCA2 e são mais comuns em populações de alto risco, como nos Estados Unidos. O HER-2/neu (Human Epidermal growth factor Receptor-type 2 ou receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano) pertence a uma familia de receptores transmembrana de enzimas tirosinaquinases, atuando no crescimento, diferenciação e sobrevida celular. A superexpressão da proteína HER-2/neu, amplificação do gene her-2/neu, ou ambos, ocorre em 15% a 25% dos casos de câncer de mama. Câncer de mama HER-2/neu-positivo é considerado um tipo agressivo com alto índice de recorrência e curto intervalo livre de doença após quimioterapia adjuvante (pós-operatória). Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estágios avançados. Segundo o Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM do Ministério da Saúde, no ano de 2010, foram registrados 1.136.947 óbitos, sendo 178.990 óbitos por neoplasias, dos quais 12.853 foram atribuídos ao câncer de mama. Na população mundial, a sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendo que para países desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73%, e nos países em desenvolvimento fica em 57%. Alguns estudos brasileiros apresentam resultados de sobrevida entre 75% e 87,7%. Resultados em pacientes com câncer de mama em estágios iniciais (I e II) foram descritos, pelos mesmos autores brasileiros, de sobrevida entre 93,6%-97% (Estádio Clínico I). e 87,8%-96% (Estádio Clínico II). A TECNOLOGIA: Câncer de Mama Inicial: Herceptin® (trastuzumabe) está indicado para o tratamento de pacientes com câncer de mama inicial HER2 positivo após cirurgia, quimioterapia (neoadjuvante ou adjuvante) e radioterapia (quando aplicável). Câncer de Mama Metastático: Herceptin® (trastuzumabe) é indicado para o tratamento de pacientes com câncer de mama metastático que apresentam tumores com superexpressão do HER2: a) como monoterapia para o tratamento daqueles pacientes que receberam um ou mais tratamentos de quimioterapia para suas doenças metastáticas; b) em combinação com paclitaxel ou docetaxel para o tratamento daqueles pacientes que não receberam quimioterapia para suas doenças metastáticas. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS: Os descritores MeSHi utilizados para realizar a busca por evidências científicas em bases de dados eletrônicas foram "trastuzumab"[Substance Name] AND "Breast Neoplasms"[Mesh]. Para a avaliação da qualidade da evidência apresentada, utilizou-se o modelo para avaliação da qualidade de ensaios clínicos randomizados proposto por Guyatt e colaboradores. Diante da qualidade das evidências, este parecer apresenta intensidade de "A" para as recomendações apresentadas, de acordo com os níveis de evidência estabelecidos pelo Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence. A revisão sistemática (RS) de Yin e colaboradores (2011) incluiu seis ensaios clínicos que compararam a adição de trastuzumabe (TTZ) à quimioterapia adjuvante de forma concorrente ou sequencial, comparando à quimioterapia sem TTZ. No entanto, um dos estudos possuía três braços, um controle (doxorrubicina + ciclofosfamida seguida de docetaxel), um com adição de TTZ (doxorrubicina + ciclofosfamida seguida de docetaxel + TTZ, seguido de TTZ) e o terceiro braço com administração de docetaxel + carboplatina + TTZ seguido de TTZ (DCarboT); neste caso, os autores questionaram a falta de um comparador adequado para o braço DCarboT ao mesmo tempo que excluí-lo das análises poderia prejudicar o valor da informação; por isso, as análises dos desfechos foram realizadas com e sem o braço DCarboT. O estudo HERA possuiu três braços (controle vs TTZ por 1 ano vs TTZ por 2 anos), no entanto, no momento da realização da RS, os dados do uso do TTZ por 2 anos ainda não havia sido publicado e este braço foi excluído da meta-análise. Pela análise do funnel plot, não foi identificado viés de publicação e a análise de sensibilidade mostrou que nenhum estudo individual afetou o resultado do desfecho primário (Sobrevida Livre de Doença), nem mesmo quando o braço Dcarbot foi incluído ou excluído da meta-análise. A revisão sistemática de Chen e colaboradores (2011) teve como objetivo avaliar a toxicidade cardíaca do trastuzumabe e incluiu 10 estudos que avaliaram este desfecho, sendo 8 deles estudos de fase III e 2, de fase II. Os autores não encontraram viés de publicação. Os desfechos primários considerados foram desenvolvimento de Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) e diminuição na fração de ejeção ventricular esquerda. Este último foi definido de diversas formas pelos estudos primários da revisão, variando de pelo menos 10% para até 50% na redução da fração basal. Esta revisão mostrou maior toxicidade com o uso do TTZ. Nos estudos cujo esquema quimioterápico não incluiu antraciclina não houve significância estatística, porém o tamanho da amostra foi pequeno, e futuros estudos sem o uso de antraciclina poderão provar se realmente o seu uso associado ao TTZ tem menor risco de toxicidade cardíaca. O estudos de Perez (2011) foi de extensão, referente a 4 anos de seguimento, cujos resultados de efeito benéfico da adição do TTZ à quimioterapia adjuvante em pacientes com CA de mama inicial se mantiveram próximo dos apresentados nos primeiros anos de seguimento. DELIBERAÇÃO FINAL: os membros da CONITEC presentes na reunião do plenário do dia 05/07/2012, por unanimidade, decidiram recomendar a incorporação do trastuzumabe para o tratamento do câncer de mama inicial, condicionada a redução do preço; exigência de exame molecular (FISH ou CISH) para confirmação do status HER 2 em tumores com expressão imunohistoquímica com resultado de 2 a 3 cruzes; disponibilização, por parte do fabricante, de apresentações de 60mg e de 150mg do medicamento; monitoramento dos resultados clínicos da utilização do medicamento nos hospitais integrantes do SUS habilitados na alta complexidade em oncologia, e conforme diretrizes diagnósticas e terapêuticas do Ministério da Saúde. DECISÃO: PORTARIA SCTIE-MS N.º 19, de 25 de julho de 2012 - Torna pública a decisão de incorporar o medicamento trastuzumabe no Sistema Único de Saúde (SUS) para o tratamento do câncer de mama inicial.